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【デモ用】基幹システム 登録画面

子ども医療申請書の申請内容を入力してください。入力後、医療証の発行を行います。

 

申請者の名前

申請者の名前(フリガナ)
申請者の住所
申請者の住所(フリガナ)
申請者の電話番号
申請者の電話番号(携帯)
一人目の申請対象者の名前

一人目の申請対象者の名前
(フリガナ)

一人目の申請対象者のコード
一人目の申請対象者の生年月日
一人目の申請対象者の性別
一人目の申請対象者の備考
一人目の申請対象者の受給者番号